Fernando G. Tortosa, internista de Clínica Médica, docente e investigador vinculado a la Universidad Nacional de Río Negro y al Hospital Ramón Carrillo de San Carlos, en la Patagonia argentina, explicó este lunes desde Bariloche en entrevista con Servimedia que su equipo está ampliando la modelización de los datos disponibles para avanzar hacia una herramienta que "ayude a identificar antes a los pacientes con mayor riesgo de mala evolución". El interés de esta vía reside en que "el síndrome pulmonar por hantavirus puede desencadenar una respuesta inflamatoria muy agresiva, con afectación pulmonar y cardiovascular", que es lo que provoca tan alta letalidad.

Tortosa dijo que el shock que puede aparecer en estos pacientes no es un shock cardiogénico clásico, sino un cuadro relacionado con "alteraciones de la permeabilidad y la perfusión tisular" (es decir, en los casos graves, el hantavirus puede alterar la pared de los vasos sanguíneos, favorecer la fuga de líquido hacia los tejidos y dificultar que la sangre oxigene correctamente los órganos). Por eso, advirtió de que "un manejo clínico inadecuado puede agravar el daño respiratorio" porque, además, "no hay tratamientos que estén demostrados que hayan mejorado la letalidad”, afirmó.

Por ello, recalcó "la importancia del soporte clínico adecuado, el manejo preciso del volumen plasmático, el uso precoz de inotrópicos (medicamentos que ayudan al corazón a bombear con más fuerza cuando la circulación está fallando o hay shock) y la decisión correcta sobre cuándo recurrir a ventilación mecánica". Según explicó, estos pacientes no deben tratarse como si tuvieran un shock clásico, porque "existe el riesgo de empeorar el daño respiratorio". También advirtió de que "la ventilación precoz no ha demostrado favorecer a estos pacientes en todos los casos", por lo que el momento de indicarla "debe decidirse con precisión".

La voz de Tortosa aporta la mirada clínica desde la Patagonia andina, centrada no solo en cómo se transmite el virus, sino en "cómo evolucionan los pacientes una vez infectados, qué signos permiten anticipar una mala evolución y qué opciones terapéuticas pueden explorarse bajo marcos de uso monitorizado en ausencia de tratamientos aprobados".

Su grupo científico mantiene varias líneas abiertas desde una perspectiva clínica: el riesgo de infección en pacientes con sospecha de hantavirus atendidos en servicios de emergencias, el estudio del riesgo de muerte mediante modelos predictivos y un proyecto sobre tratamiento con inmunomoduladores, específicamente tocilizumab, en pacientes con enfermedad grave.

Aparte, Tortosa recordó que están "estudiando tratamientos en fases muy tempranas de infección por hantavirus, cuando se presume una mayor carga viral", como administración de antivirales, entre ellos la ribavirina, o inmunoglobulinas endovenosas, ya utilizadas en Chile en otros casos de contagio.

SIN MEDICACIÓN, 100 % DE LETALIDAD

En un ensayo previo al actual brote en el crucero, realizado en Argentina, el equipo de este doctor administró tocilizumab a enfermos contagiados con hantavirus Andes: “Tratamos a cinco pacientes con enfermedad grave, de los cuales cuatro sobrevivieron y uno falleció”. Por contra, de los "cinco pacientes graves de características similares que no recibieron este tratamiento en el periodo de comparación, los cinco fallecieron”.

El tocilizumab es un fármaco biológico que bloquea la interleuquina 6, una de las moléculas implicadas en las respuestas inflamatorias intensas. Es decir, no ataca directamente al virus, sino que "intenta frenar una respuesta inflamatoria excesiva del organismo". En infección por hantavirus no actuaría como antiviral, sino como "una posible herramienta para modular la cascada inflamatoria que puede dañar pulmones y sistema cardiovascular en los pacientes graves".

Durante la pandemia por el virus SARS_Cov_2 se empleó este fármaco en determinados pacientes que sufrían covid-19 grave por "su capacidad para frenar los daños tras la inflamación sistémica".

“Necesitamos muchos más pacientes para poder llegar a una conclusión”, advirtió, pero certificó que es una "muy interesante línea de investigación clínica abierta en una enfermedad para la que todavía no hay terapia específica aprobada".

Una de las particularidades del virus Andes es que, como ya habían demostrado hace ya 12 años científicos vinculados a los estudios de este internista, también puede transmitirse de persona a persona en determinados contextos: “Más que sospechas, se han dado casos de transmisión interhumana”, afirmó Tortosa, quien recordó los brotes registrados en 1995-1996 y en 2018 en Chubut (Epuyén, limítrofe con Chile), donde se analizaron cadenas de contagio y la posible existencia de “supercontagiadores o superpropagadores”. Así lo estudió estudió también la doctora Valeria Paula Martínez, científica del Laboratorio Nacional de Referencia para Hantavirus de Argentina y de Anlis-Malbrán.

Ese estudio de Martínez evidenció que la cepa 'Andes Epuyén 2018-2019' mostró "capacidad de superpropagación y podría sostener cadenas continuas de transmisión si no se aplican medidas de control". Sin embargo, no se encontraron "señales claras de adaptación genética del virus dentro o entre huéspedes (mutación genética), ni diferencias relevantes entre quienes transmitieron y quienes no". Esto apuntó a que los factores sociales y ecológicos (reuniones, contactos estrechos, tamaño suficiente de la comunidad y número elevado de contactos por paciente) "pesaron más que los cambios genéticos del virus para sostener la transmisión persona a persona".

El internista especialista en hantavirus Fernando Gabriel Tortosa | Foto de Servimedia

CÓMO SE PRODUCE EL CONTAGIO

Y es que, según precisó Tortosa, aunque la trasmisión entre humanos está demostrada desde el año 1996, exclusivamente para la variante Andes Sur en Argentina y Chile, la forma más habitual de transmisión del hantavirus no se produce de persona a persona, sino "por la exposición a ambientes cerrados contaminados por roedores".

"El contagio suele darse cuando las personas entran a limpiar espacios que han permanecido cerrados durante mucho tiempo, como galpones, graneros, habitaciones sin ventilación o refugios de montaña". En esos contextos, las excretas del ratón colilargo, reservorio del virus Andes, "pueden aerosolizarse y ser inhaladas, lo que favorece la infección".

Tortosa advirtió, además, de que no debe confundirse esta vía de transmisión ambiental con brotes en comunidades cerradas, como ocurrió con la covid-19 en cruceros. En el caso del virus Andes, un brote en un barco representa un escenario “excepcional”, porque no existe una experiencia epidemiológica consolidada sobre situaciones de este tipo.

Aun así, la transmisión interhumana presenta "una contagiosidad relativamente baja”, por lo que "la clave" para la contención de cualquier brote "está en detectar precozmente los casos, aislar a las personas enfermas y a sus contactos estrechos, y aplicar medidas de protección para evitar nuevos contagios".

El investigador explicó que la transmisión interhumana se estudia principalmente mediante criterios epidemiológicos, como los días transcurridos entre contagios, y también mediante secuenciación genómica del virus. Esos análisis "permiten determinar si los casos están conectados entre sí y si existe una cadena compatible con transmisión entre personas".

FIEBRE HEMORRÁGICA Y SÍNDROME CARDIOPULMONAR

Según sus estudios, estos miembros de la familia orthovirus causan dos síndromes diferentes, la fiebre hemorrágica con síndrome renal en Europa y Asia (los 'hantavirus del Viejo Mundo'), con una mortalidad aproximada del 15 %; y el síndrome cardiopulmonar (SPH) en América, a causa de la especie Andes, con una mortalidad que puede alcanzar el 50 %, y es la enfermedad que afectó a los pasajeros fallecidos en el crucero.

El doctor Tortosa realizó precisamente su doctorado en Ciencias de la Salud sobre el estudio del riesgo en pacientes con síndrome pulmonar por hantavirus. Trabaja desde hace 20 años en el Hospital Zonal de Bariloche y actualmente continúa investigando esta enfermedad.

Su opinión es especialmente relevante porque no procede de una aproximación puramente teórica. Tortosa combina experiencia hospitalaria, investigación aplicada y trabajo en una zona endémica de virus Andes Sur. En 2022 publicó un estudio centrado en pacientes atendidos durante una década en Bariloche y su área sanitaria. Es la base sobre la que su equipo sigue trabajando en la actualidad.

También es autor de la revisión sistemática sobre factores asociados a mortalidad en hantavirus del Nuevo Mundo y del proyecto que explora bajo uso monitorizado el empleo de tocilizumab en pacientes graves.

A pesar de la alta letalidad de esta cepa, Tortosa pidió evitar una lectura alarmista. “No hay que alarmarse, sí hay que establecer medidas”, resumió. En su opinión, si se aíslan los casos confirmados, se vigila a los contactos estrechos y se utilizan elementos de protección personal en el manejo sanitario, “es muy poco probable que la enfermedad siga expandiéndose”. Los factores asociados a una evolución grave tienen que ver con la forma y el momento de presentación clínica, además de con signos que reflejan el deterioro del paciente.

SOPORTE CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Tortosa mencionó asimismo en la misma entrevista con Servimedia "el soporte con circulación extracorpórea venoarterial como una opción en pacientes críticos", aunque con dificultades logísticas relevantes. “Hay que tener un sistema muy coordinado para poder usarlo”, explicó, porque "son pacientes que pueden deteriorarse rápidamente y cuyo traslado se vuelve muy difícil cuando ya están en situación crítica".

A su juicio, hoy se sabe mucho más que en brotes anteriores y eso permite actuar mejor. “Tomado a tiempo, hay muchas más posibilidades de que la persona tenga mejores resultados para su salud”, señaló.

El problema, añadió, es que "en los casos esporádicos la sospecha clínica suele ser baja, porque se trata de una enfermedad rara y con síntomas iniciales poco específicos". “Esa baja alerta que hay habitualmente es lo que hace que muchas veces se diagnostiquen muy tarde, y eso afecta al pronóstico” y define la muy alta letalidad de la enfermedad, concluyó.